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Questionnaire-types déclarants
Afin de faciliter l'évaluation des incidents et risques d'incidents, il est important, pour certains dispositifs médicaux, de compléter l'envoi du formulaire Cerfa par un questionnaire-type approprié au dispositif médical concerné.
Les questionnaires sont à joindre dans la mesure du possible au formulaire Cerfa
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Cette liste est évolutive.
Chirurgie mammaire
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Fiche de recueil des données destinée aux professionnels de santé relatives aux prothèses mammaires implantables en gel de silicone PIP (04/05/2012)
(8989 ko)
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Fiche de recueil des données destinée aux patientes porteuses d’implants en gel de silicone PIP (04/05/2012) (8970 ko)
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Signalement d'un incident ou risque d'incident relatif à une prothèse mammaire implantable, qu'il donne lieu ou non à une réintervention (11/04/2011)
(287 ko)
Ophtalmologie
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Questionnaire relatif à un incident impliquant des lentilles de contact et leurs produits d'entretien (09/05/2012) (4590 ko)
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Questionnaire complémentaire relatif à un signalement de matériovigilance impliquant des lentilles intraoculaires souples ou rigides (11/04/2011) (43 ko)
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Réaction intra-oculaire inflammatoire et/ou infectieuse constatée après une intervention chirurgicale de cataracte (11/04/2011) (4583 ko)
Orthopédie
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Rupture de têtes céramiques de prothèse totale de hanches (08/05/2012) (4597 ko)
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Descellement de tige fémorale et/ou d'implant cotyloïdien de prothèse de hanche (08/05/2012) (4608 ko)
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Rupture de l'insert céramique d'un cotyle de prothèse totale de hanche (08/05/2012) (4613 ko)
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Usure d'insert cotyloidien (avec ou sans cupule cotyloïdienne) de prothèse totale de hanche (08/05/2012) (4599 ko)
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Incident concernant une prothèse totale de hanche (09/05/2012) (4577 ko)
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